Mengenal Rekam Medis Lebih dalam....

REKAM MEDIS

                                                  

v  Kumpulan bukti – bukti dalam bentuk berkas catatan dokter,

      perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan lab.,

      gejala-gejala yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu

      yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat, termasuk

      Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan

      pada berkas Rekam Medis tsb. ( “ Flash Back “ tentang apa – apa 

      saja yang dilakukan selama pasien dirawat di Rumah sakit tsb )   .

Rekam Medis / Medical Record Pasal 70

Permenkes No. 749 Tahun 1989

1.     Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan

2.     Isi rekam medis milik pasien hanya fotocopy resume

-         Pasal 11 : Rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya

-         Pasal 12 : Pemaparan isi rekam medis hanya boledilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien 

        

DATA MEDIS

                                  

Merupakan rekam klinis dari pasien , rekaman pengobatan yg berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data-data ini memuat : hasil-hasil  pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan pengajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, lap konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan/ catatan lain yg terjadi dan diberikan selama pasien dirawat. ( Roach, et. Al., 1985 )      

Rekam Medis Memuat Data

                                                           

Ø  Data Pribadi ( Personal )

Seperti nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan lain yang diperlukan untuk identifikasi.  

Ø  Data Finansial

Seperti nama/alamat majikan/ perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis dsb.  

Ø  Data Sosial

Kewarganegaraan/kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat, dan data-data lain mengenai kedudukan sosial pasien. 

KEGUNAAN REKAM MEDIS

                                                                    

Ø  Dasar pengobatan pasien monitor dan evaluasinya

Ø  Bahan pembuktian dalam perkara hukum

Ø  Bahan keperluan penelitian dan pendidikan

Ø  Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

Ø  Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

( Permenkes No. 749 Tahun 1989 lampiran 1 )    

ISI DATA REKAM MEDIS

                                                                          

Ø Rekam medis harus memuat informasi dan justifikasi mengapa pasien harus dirawat di RS

Ø Pemeriksaan apa saja yang menunjang diagnosis, menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap pengobatan serta pelayanan medis yang diberikan

Isi Data Rekam Medis adalah :

Ø Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap, dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang (diidentifikasi dgn nama lengkap) yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi, memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan

Ø Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya

Ø Identifikasi harus termasuk tanda tangan, inisial tertulis atau pemasukan dengan komputer

  

Diposting oleh Rekam Medis di 18.58